تجربه نشان میدهد که بشر همواره در معرض خطا و اشتباه است.جمله معروف "انسان جایز خطا است " دراین باب برسر زبانهاست. با ورود داده های آماری و اطلاعاتی انسان دانست که برخی خطاها عواقب ناگواروحشتناکی داشته وموجب مرگ و میرفراوان و زیانهای مادی و معنوی بیشمارمیشود.بنابراین تلاشهای آگاهانه ای برای کاهش خطا برداشته است . درخصوص خطا و اشتباهات پزشکی بحث های جدی مطرح است زیرا هدف اصلی کارکنان این رشته حفاظت از سلامت جامعه است.در سال 1999 یک سازمان دولتی در آمریکا گزارشی با عنوان نگاهی به خطاهای پزشکی منتشر کرد که باعث شگفتی فراوان در افکار عمومی شد.این گزارش نشان میداد که سالیانه بیش از 98000 نفرآمریکایی در اثر خطاهای پزشکی فوت کرده (گزارشات اخیر این رقم رابسیار بالاتر نشان میدهد) وتعداد بیشتری دچار مصدومیت کوتاه مدت تا دائمی میشوند (حداقل1.5میلیون نفر) و هزینه ای معادل 20 تریلیون دلار بردوش دولت ، شرکتهای بیمه و بیماران تحمیل می کند ، بنابراین هدف اصلی در بیمارستانها میبایست کوشش برای کاهش هرچه بیشتر خطاباشد.
تعریف خطاهای پزشکی
خطاهای پزشکی به مواردی از عوارض ناخواسته درمان یا عدم موفقیت در درمان اطلاق میشود که قابل پیشگیری بوده و ممکن است اتفاق افتاده یا نیافتاده باشد.خطا می تواند انسانی ،تجهیزاتی یا فرآیندی باشد.
خصوصیت مهم خطا :
- غیر عمد است.
- قابل اجتناب است.
- ممکن است باعث صدمه به بیمار شود یا نشود.
علاوه بر اینکه خطا به بیمار آسیب میرساند میتواند عوامل زیر را هم درگیر کند:
* آسیب روانی به پرستار خطاکار
* تهاجم به فرد خطاکار توسط همراهان
* آسیب به نام و مقبولیت بیمارستان
* درگیر شدن مسئول فنی و سایر عوامل بیمارستان
اهمیت جلوگیری از خطا :
1. کاهش مرگ و میرو صدمات تا 90%
2. کاهش هزینه های درمانی بیمار
3. عدم اشتغال بی مورد تختهای بیمارستان
4. عدم ایجاد آشفتگی و اضطراب در پرسنل
میزان خطا در کادر پزشکی :
پزشکان 61% خطاها را انجام میدهند و پرستاران 39%
بعضی از خطاها را نمی توان جلوگیری کرد اما میتوان تعداد آنرا به حداقل رسانده و عوارض آنرا کاهش داد. حتی بزرگترین نوابغ نیز از خطا مصون نیستند حتی انیشتن بزرگترین نابغه تاریخ به خطای محاسباتی خود در اندازه گیری ثابت کیهانی اعتراف کرد و آن را بزرگترین خطای زندگی خود نامید.
از نظر تجهیزاتی نیز بزرگترین آزمایشگاه ساخته دست بشر بنام CERN با 27 کیلومتر طول و داشتن 600 دانشمند و 3 برنده جایزه نوبل در یک مورد ( اندازه گیری سرعت نوترینو) دچار اشتباه شد .
آزمایشگاه سرن
اولین قدم برای جلوگیری از خطا "کشف خطاست"
راههای کشف خطا :
- گزارش فرد خاطی ( بهترین و مطمئن ترین راه )
- گزارش فرد مطلع (پرسنل، بیمار یا همراه بیمار)
- استفاده از تجهیزات (دوربین و ضبط مکالمات)
علل عدم تمایل فرد خاطی به دادن گزارش :
- ترس از آبروریزی
- ترس از تحقیر توسط همکاران خود
- ترس از مجازات
علل عدم تمایل به گزارش توسط پرسنل مطلع :
- این عمل را " نان بری " میدانند.
- ترس از دشمنی توسط فرد خاطی و مقابله به مثل
3 .القای سخن چین بودن در بین همکاران
4.ترس از مقامات بالاتر که این کار را به نفع خود نمیدانند.
چکار کنیم تا فرد بدون ترس خطای خود را اظهار نموده یا پرسنل مطلع آنرا گزارش دهند .
در این رابطه دو رویکرد وجود دارد :
- رویکرد فردی
- رویکرد سیستمی
در رویکرد فردی :
- هدف پیدا کردن فرد خطاکار
- مجازات فرد خطاکار
- مقصر آخرین فردی است که خطا را انجام داده
مضرات رویکرد فردی :
- مانع تکرار خطا نیست زیرا خطا گزارش نمیشود.
- علت ریشه ای خطا مشخص نشده پس راه حلی هم برای جلوگیری از خطا ارائه نمیشود.
- موجب سرخوردگی و آسیب روانی خاطی می شود.(گرچه میداند خطا را از روی قصد انجام نداده)
- گاهی برای پوشاندن خطا ،فرد خاطی خطای بزرگتری را انجام میدهد.
در رویکرد سیستمی :
اعتقاد بر این است که فرد ، مسئول ایجاد خطا نیست. (گرچه خطا را انجام داده است) بلکه فرآیندهای ناسالم حاکم بر سیستم موجب بروز خطاست. در این رویکرد هدف یافتن فرد خطاکار نیست،بلکه هدف شناخت عوامل زمینه ای تاثیرگذار بر پیدا شدن خطا و یافتن راه حل های مناسب برای جلوگیری از آن است.
در این رویکرد بجای سرزنش فرد خطا کار ، به خطا بعنوان پدیده ای مثبت نگریسته می شود که میتوان از آن برای بهبود عملکرد سیستم استفاده کرد. برخلاف رویکرد فردی در این روش بجای یافتن فرد خطاکار و مجازات وی ،کوشش در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال هر نوع خطا در آن به حداقل برسد و برای دستیابی به این هدف بعد ازکشف خطا ، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تاثیر گذار بر خطا پرداخت.
در این نگرش پرستاری که آمپول اشتباه را به بیمار زده مقصر نیست ، بلکه فرآیندهایی مقصرند که آمپول اشتباه را بدست پرستار داده اند ، مثل ساخت داروهای مشابه توسط شرکتهای داروسازی ،عدم نظارت مسئول بخش،خطا در انتقال به کاردکس، بدخطی پزشک،عدم حضور و نظارت پرستار بر پزشک موقع نوشتن دارو ؛ عدم تعیین دوز و روش مصرف دارو توسط پزشک معالج ، جابجا شدن تخت بیمار، استفاده از پرسنل ناکارآمد, عوامل روحی و خستگی پرستار، شلوغی بخش ، عدم تناسب بین تعداد بیمار با تعداد پرستار و صدها دلیل دیگر.
بنابراین از دید مدیریت بیمارستان آپادانا ، هیچگاه یک نفر مسئول خطا نیست و در جستجوی فرد خطاکار نیستیم ، بلکه در جستجوی خرابی سیستم خود هستیم . بدین جهت رمز موفقیت ما در این سیستم این است که خطا به درستی و بدون ترس گزارش و اطلاع رسانی شود.
تقسیم بندی خطا :
1. از نظر اجرا و برنامه ریزی :
a) Execution :برنامه ریزی صحیح ، اجرا ناقص b) Planning : برنامه ریزی اشتباه ، اجرا صحیح
2. از نظر تمایز :
a) Active (فعال) این نوع خطا در نقطه تماس پرستار با بیمار اتفاق افتاده ، بفوریت مشخص میشود و خطای کارکنان است
b) Latant(مخفی)
نیاز به گذشت زمان دارد تا روشن شود که خطا اتفاق افتاده ، غیرمستقیم تاثیر گذار است.شخص دخالت ندارد وخطای مدیران و برنامه ریزان است.
3.از نظر اجرا:
a) commission : انجام دادن اقدام اشتباه
b) omission: عدم انجام اقدام درست درمانی مثل ناتوانی در تنظیم دوز دارد،عدم اجرای پروتکل های
4.از نظر عوامل خطا :
a) انسانیb)سیستمی c)تجهیزاتی
علل خطاهای انسانی
در این نوع خطا صدها مثال میوان زد که در زیر به تعدای از آنها اشاره می کنیم :
- خستگی پرسنل به علت کار ممتد و طولانی
- بی انگیزگی پرسنل ( بدلیل کمبود حقوق یا بکارگیری وی در بخشی که تمایل به کار در آنجا را ندارند ).
- عدم تناسب بین تعداد پرسنل با تعداد بیمار
- بد خطی پزشک
- عدم نظارت پرستار هنگام دادن دستورات توسط پزشک معالج
- خطا در انتقال به کاردکس و از کاردکس به ترالی دارو
- عدم توجه به تداخلات دارویی توسط پزشک
- عدم تجویز صحیح داروتوسط پزشک
- جراحی روی بیمار اشتباه
- جراحی روی محل اشتباه
- خطا در روش جراحی
- جا گذاشتن اجسام خارجی در بدن بیمار
- سقوط از تخت
- دادن داروی اشتباه به علت تشابه ظاهری
- دادن داروی اشتباه به علت تشابه اسمی
- دادن داروی صحیح به بیمار اشتباه
- عدم اگاهی از حساسیت بیمار به داروی خاص و دادن همان دارو به بیمار
- شناسائی بیمارصرفا ازطریق شماره اتاق یاشماره تخت
- ارائه خدمات توسط پرسنل موقت
- مشکلات برقراری ارتباطبین پرستار و بیمار(گویش یا زبانهای مختلف)
- استفاده از تلفن همراه
- عدم ارزیابی اولیه بیمارتوسط پرستار(ارزیابی پرستاری یکی از اجزای مهمپرستاری جامع واساس فرایند پرستاریست)
- بکارگیری نیروی ناکار آمد
- مشکلات خانوادگی پرسنل
- عدم مراقبت وپیشگیری ازاتصالات کاتاترها ولوله ها
- عدم توجه به آسیبهای ناشی از مهار فیزیکی بیمار
- جایگزینی غلط دارو در قفسه دارویی
- عدم تطابق آزمایشات بالینی با وضعیت بیمار(وقتی جواب هموگلوبین بیمار هفت گزارش میشود و بیمار رنگ پریده نیست خطائی درمیان است)
- خطادرتعین هویت بیمار(بخصوص وقتی تشابه اسمی داشته باشند)
- عدم رعایت استریلیته در بخش یا اتاق عمل
- ندیدن نتیجه آزمایشات یا گزارش نکردن آن به پزشک در خواست کننده
- عدم مشارکت بیمار در روند درمانی خود
بیمار باید بداند دارو را برای چه مصرف میکند ،چگونه باید مصرف کند،چه عوارضی ممکنست داشته باشد
مشارکت بیمار خطای پزشکی را بشدت کاهش میدهدزیرا بسیاری از خطاها مربوط به داروست.دریک مورد پرستار شیاف را روی میز بیمار گذاشته و بدون توجیه بیمار اتاق را ترک کرده وبیمار آنرا بلعیده.
خطای تجیهیزاتی :
- کالیبره نبودن دستگاه
- درنمونه گیری
- درارسال به آزمایشگاه
- در ارسال از آزمایشگاه به بخش مربوطه
- درآنالیز نمونه
- استفاده نادرست از تجهیزات
- زدن برچسب اشتباه
- استفاده از کیتهای نامناسب
خطای فرایندی :
- نبود فرایند مناسب برای هر اقدام
خط مقدم مبارزه با خطا :
- برقراری و مستند سازی فرایند های شناسایی خطا
- تحلیل دلایل خطا در بالاترین سطح
- تحلیل دلایل خطا در سطح میانی
- تحلیل دلایل خطا در سطح عملیاتی
- تفسیر و باز خوانی خطای جدید و خطاهی قبلی مشابه
- اتخاذ تدابیر لازم جهت پیشگیری و رفع خطاهای آتی
- سنجش تصمیمات متخذه
نتیجه خطا :
- مرگ Sentinel
- عارضه شدید
- عارضه جزئی NO HARM Harm
- نزدیک به خطا Near Miss
- خوش شانسی Good For time
اگر پرستار قبل از تزریق دارو به اشتباه خود پی برده و آنرا اصلاح کند یک خطای خوش شانسی مرتکب شده
راههای جلوگیری از خطا :
به جایی که زمین خورده ای نگاه نکن به جایی نگاه کن که پایت لیز خورده ( ضرب المثل چینی )
- اطلاع رسانی به زیر مجموعه ها
- اطلاع رسانی به مرکزمادر
- توانمند سازی پرسنل ( از نظر دانش ، آگاهی ، ایجاد حس مسئولیت ، توجه به قداست انسانی حرفه خود)
- استفاده از رابطه علت و معلول ( مدل کآروایشی کاوا یا استخوان ماهی )
- ایجاد مانع در برابر خطا ( مدل ریزن )
مدل ریزن یا پنیرسویسی:
هیچ سد و مانع منفردی به تنهایی موفق نیست ، هر سد منافذی دارد که اگر در امتداد هم قرار گیرند خطا به مانعی برخورد نکرده و پس از شروع به انتها میرسد
، بنابراین موانعی که در راه جلوگیری از خط قرار میدهیم نباید در یک راستا باشند (مانند پنیرسویسی که سوراخهای یک لایه در امتداد لایه بعدی نیست )
بنابراین باید سیاستی اندیشید که اگر پزشک یا پرستار اول مرتکب خطاشد پرستار دوم مانع شده واگر او هم متوجه نشد نفر بعد مانع به ثمر نشستن خطا شود